氏名 *	（例：〇〇〇〇）
ふりがな *	（例：〇〇〇〇〇〇〇〇）
性別 *	男女
生年月日 *	西暦年月日年齢：（才）
現在の状況 *	無職在職（正社員）在職（正社員以外）学生その他
直近1年以内の状況 *	無職在職（正社員）在職（正社員以外）学生その他
これまでの状況 *	新規学卒3年以内に離職正社員経験3年以上あり（同企業で3年）該当なし
希望する雇用形態 *	常用（正社員）常用（正社員以外）パート・アルバイト派遣その他まだ決めていない
住所 *	〒（例：XXX-XXXX） (例：市区町村〇〇番地　建物名〇〇号室)
電話	（例：000-0000-0000）
携帯電話 *	（例：000-0000-0000）
メールアドレス *	（例：xxx@xxxx.xx.xx）
お困りごとの内容 * （重複選択可）	就業面仕事をみつけたい転職したい労働環境についてキャリア設計各種講座・セミナー等資格取得職業訓練生活面離婚後の生活設計離婚協議・調停について養育費について保育環境・育児について介護問題DV生活困窮医療面身体疾患知的障害・発達障害精神疾患依存症その他債務問題雇用保険等社会保険問題労働問題その他
希望日時 * （第2希望まで必須）	※相談対応時間：10時から16時 ※送信日の２営業日以降での申し込みでお願いします。　例）9月15日（火）送信 → 9月17日（木）以降　　　9月19日（土）送信 → 9月24日（木）以降日祝3日入るため5日先となります。 ※日祝は閉所のため、申し込みを受付をできません。第1希望： ※日祝不可月日　時開始　※日祝不可第2希望： ※日祝不可月日　時開始　※日祝不可第3希望： ※日祝不可月日　時開始　※日祝不可